Therapie des Multiplen Myeloms

Was sind die ersten Schritte auf dem Weg zur Therapie?

Ist die Diagnose Multiples Myelom sicher, stellen sich Patienten und deren Angehörige häufig viele Fragen: Was können wir jetzt tun? Wie wird sich unser Leben verändern? Welche Behandlung ist die richtige? Der Arzt informiert und erklärt die Befunde. In einem gemeinsamen Gespräch wird daraufhin bestimmt, welcher Weg für die Behandlung eingeschlagen werden soll.

Welche Therapieoptionen gibt es und welche kann für mich in Frage kommen?

In den letzten 15 Jahren gab es zahlreiche Fortschritte bei der Behandlung von Patienten mit einem Multiplen Myelom. Auch wenn bislang keine Heilung erzielt werden kann, so wird das Leben vieler Betroffener aufgrund des medizinischen Fortschritts um Jahre verlängert. Inzwischen ist es keine Seltenheit mehr mitunter zehn Jahre mit der Erkrankung zu leben. Vordringliches Ziel der Therapie ist es daher, das Fortschreiten der Erkrankung zu stoppen oder zu verlangsamen.^{1, 2} Darüber hinaus gilt es, mögliche Beschwerden zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern.²

Aber nicht jeder Betroffene eines Multiplen Myeloms muss automatisch und sofort behandelt werden. Um den richtigen Zeitpunkt zur Einleitung einer geeigneten Therapie zu bestimmen, wurden entsprechende Kriterien definiert. Ist beispielsweise das Paraprotein nachweisbar, aber der Anteil von Plasmazellen im Knochenmark nicht allzu hoch (<10%) und es bestehen keine weiteren Krankheitszeichen, so wird in der Regel gewartet und regelmäßig nachuntersucht (dies wird als sogenannte „Wait and See“-Strategie bezeichnet).^{1, 3} Regelmäßige Kontrollen garantieren, dass sich durch diese „Wartezeit“ der Krankheitsverlauf nicht verschlechtert.²

Doch ab wann muss behandelt werden? Der behandelnde Arzt orientiert sich dabei anhand der sogenannten SLiM-CRAB-Kriterien.^{1, 3} Diese Empfehlungen wurden von der internationalen Myelom-Arbeitsgruppe (IMWG) erarbeitet.^{1, 3}

C  - erhöhtes Kalzium im Blut (engl. hypercalcemia) 
R  - Funktionsstörung der Niere (engl. renal insufficiency) 
A  - Blutarmut (engl. anemia) 
B  - Knochenbeteiligung (engl. bone lesions) 

Die vier CRAB-Kriterien (Hyperkalzämie, Niereninsuffizienz, Anämie, Knochenbeteiligung) beziehen sich auf messbare Schäden an den Organen. Die drei neueren SliM-Kriterien sind validierte Biomarker und liefern durch veränderte Werte zum Beispiel im Blut und bei der Bildgebung. Hinweise auf ein möglicherweise erhöhtes Risiko für ein schnelles Fortschreiten der Erkrankung. Sind im Knochenmark mindestens 10% klonale Plasmazellen nachweisbar und ist mindestens eines der SLiM-CRAB-Kriterien erfüllt, liegt ein behandlungsbedürftiges Multiples Myelom vor.^{1, 3}

Es gibt heute eine Vielzahl verschiedener Behandlungsmöglichkeiten für Myelom-Patienten, die je nach Stadium der Erkrankung, Symptomen sowie körperlicher Verfassung eingesetzt und teilweise auch miteinander kombiniert werden können. Für die individuelle Therapiewahl spielen auch bereits bestehende Erkrankungen (Komorbiditäten) sowie Vorbehandlungen eine Rolle.¹

Die Erstlinientherapie (also die initiale Therapie) richtet sich vor allem auch daran aus, ob ein Patient für eine Hochdosischemotherapie geeignet ist. Auch mit der Verfügbarkeit neuartiger Medikamente, spielt eine Hochdosischemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation eine zentrale Rolle – sofern sie für den Patienten geeignet ist. Diese Wahl der Erstlinientherapie hat sich vor allem aufgrund einer Erhöhung der Rate kompletter Remissionen, einer Verbesserung der Ansprechtiefe und einer längeren progressionsfreien Überlebenszeit (gegenüber einer ausschließlichen medikamentösen Therapie) bewährt.¹

Was geschieht, wenn die Krankheit fortschreitet oder die Therapie nicht anschlägt?

Viele Patienten sprechen zunächst gut auf eine Therapie an. Dieses Ansprechen bezeichnet der Arzt auch als Remission. Bilden sich sämtliche Krankheitszeichen zurück und zeigen Blutbild und Knochenmark wieder normale Werte, nennt man dies auch Komplett- oder Vollremission. Verbessern sich die Werte nur, liegt eine Teilremission oder partielle Remission vor.² Die langfristige Prognose von Patienten mit Multiplem Myelom hängt auch davon ab, ob eine Komplettremission erreicht wird.⁶ Nach der Phase der Remission kommt es allerdings meist zu einem Rückfall (einem sogenannten Rezidiv) und zum Wiederauftreten der Erkrankung.² In diesem Fall stehen heute neue, innovative Therapieoptionen zur Verfügung, die das Multiple Myelom wieder in Remission bringen können.  Für Patienten einer rezidivierten / refraktären Erkrankung kommen oft gleich mehrere Therapieoptionen infrage. Ein wichtiges Kriterium für die Therapiewahl, ist dabei der gesundheitliche Allgemeinzustand des Betroffenen.¹  Weitere Faktoren schließen die Wirksamkeit und Verträglichkeit der Erstlinientherapie, bestehende Vortherapien und Komorbiditäten ein.¹ Genau wie bei der Wahl der Erstlinientherapie gilt auch hier, dass eine bestmögliche Therapiestrategie immer auch bedeutet, dass diese individuell auf den Patienten zugeschnitten ist. Neben medizinischen Faktoren spielt daher auch die Lebensqualität von Patienten eine Rolle. Persönliche Bedürfnisse, Wünsche und Vorstellungen sind ebenso von Bedeutung.⁵ Der Arzt wird in der Regel gemeinsam mit dem Patienten die jeweils persönlich bestmögliche Behandlung auswählen.

Grundsätzlich orientieren sich weitere Therapien (sogenannte Therapielinien) an den gültigen Therapiestandards und basieren auf aktuellen medizinischen Behandlungsleitlinien.¹ Für die Zweitlinientherapie kommen verschiedene Dreifach- oder Zweifachkombinationen infrage, die auf Proteasom-Inhibitoren (PI) oder Immunmodulatoren (ImiD) basieren. Auch monoklonale Antikörper können zum Einsatz kommen.

Mögliche Kombinationen der Zweitlinientherapie¹

Für Patienten, die ein frühes Rezidiv erleiden, kommt die allogene Stammzelltransplantation in Betracht. Tritt ein Rezidiv spät auf und wurde die Erstlinientherapie gut vertragen, kann die Wiederholung der Induktionstherapie gegebenenfalls gefolgt von einer weiteren Hochdosischemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation erwogen werden.¹

Die eventuellen Folgetherapien (also z.B. Dritt-, Viertlinientherapien) werden auch darauf abgestimmt, welche Medikamente der Patient bereits erhalten hat.¹ Sie bestehen entweder aus Zweifach- oder Dreifachkombinationen aus der Zweitlinientherapie, alternativ können auch die Kombination Histon-Deacetylase-Inhibitor / PI / Kortikosteroid sowie monoklonale Antikörper oder klassische Zytostatika verabreicht werden.

Unterstützende Behandlungen für den Knochenschutz

Als Ergänzung zur gewählten Therapie können unterstützende Maßnahmen die Situation der Patienten verbessern. So ist es mit Hilfe der Strahlentherapie möglich, Myelomherde im Knochen punktuell zu zerstören und eine schnelle Schmerzlinderung zu erreichen.

Die Gabe von Bisphosphonaten oder Anti-RANKL-Antikörpern stabilisiert den Knochen, lindert Schmerzen und senkt die Gefahr von Knochenbrüchen.^{1, 2, 3}

Therapieschema und Therapietreue

Bei der Wahl der bestmöglichen Therapie im Rezidiv gilt es, verschiedenste Faktoren zu berücksichtigen.⁵ Für eine erfolgreiche Therapie des Multiplen Myeloms ist dabei die sogenannte „Therapietreue“ (auch Adhärenz genannt) eine ebenso wichtige Voraussetzung: Das bedeutet, dass die mit dem Arzt vereinbarte Therapie auch entsprechend umgesetzt wird.  Das Therapieschema und die Verabreichungsform eines Medikamentes können dabei beispielsweise die Therapietreue beeinflussen. Gerade Patienten, die ihre Medikamente zuhause anstatt im Krankenhaus oder der Arztpraxis einnehmen, müssen ein größeres Maß an Verantwortung übernehmen. Mithilfe von Medikamentenplänen oder Erinnerungs-Apps können Patienten dabei unterstützt werden, die regelmäßige Einnahme der Arzneimittel einzuhalten, „therapietreu“ zu bleiben und gleichzeitig die patienten-individuellen Vorteile einer flexibleren Medikation zu haben.⁷ Mehr zu den Themen Therapieschema und Therapietreue beim Multiplen Myelom erfahren Sie im Video.